Tradicionalmente, os dentistas cuidavam dos dentes e da boca e os médicos, da saúde do resto do corpo. Neste momento, porém, o trabalho desses dois profissionais está passando por um processo de maior integração, visto que um número considerável de doenças e tratamentos acaba apresentando complicações na boca e os dentistas podem estar mais preparados para resolvê-los do que os médicos.
Atualmente, a oncologia é a área que mais necessita da colaboração dos especialistas em medicina bucal. E não é só para atender os pacientes que apresentam tumores na boca ou que, expostos à radioterapia e à quimioterapia, possam manifestar alterações bucais importantes, mas os doentes com câncer em outras regiões do corpo e submetidos a tratamentos mais agressivos também necessitam dos cuidados desses especialistas para prevenir futuras complicações bucais que vão comprometer a evolução do tratamento do câncer e a qualidade de vida.
Dessa forma, o tratamento odontológico do paciente portador de câncer deve ser feito antes do início do tratamento oncológico. O ideal é que o dentista faça parte da equipe médica que vai cuidar do doente, o que facilitará, sem dúvida, a comunicação entre os profissionais e o trabalho terapêutico.
CONCEITO DE MEDICINA BUCAL
Drauzio – Qual o conceito básico da medicina bucal?
César Augusto Migliorati - O conceito básico da medicina bucal é tornar o cirurgião-dentista um profissional que trabalha integrado não só com os médicos, mas com todos os outros profissionais da área de saúde. O especialista em boca primeiro deve olhar o paciente como um todo. Depois de saber quem ele é e de levantar sua história, concentra-se no exame da boca e procura tratar dos problemas nela existentes, já que a pessoa com câncer pode apresentar muitas complicações bucais durante o tratamento.
SERVIÇOS EM FUNCIONAMENTO
Drauzio – Já existem alguns serviços desses funcionando em nosso país?
César Augusto Migliorati – Nós criamos um serviço desses no Hospital Sírio-Libanês com o objetivo inicial de trabalhar dentro do centro de oncologia. Existem serviços nessa área em outros hospitais, mas com características um pouco diferentes.
O serviço montado no Sírio-Libanês procurou mudar a concepção de que o dentista, dentro de um hospital, deveria atuar como cirurgião bucomaxilofacial. Não somos cirurgiões bucomaxilofaciais. Dedicamo-nos ao tratamento de doenças e lesões da boca. O objetivo é cuidar da saúde bucal para prevenir problemas que possam ocorrer durante o tratamento oncológico, por exemplo, durante o tratamento imunossupressor.
Drauzio – Existem serviços de medicina bucal em hospitais públicos?
César Augusto Migliorati – Existe um serviço chamado de estomatologia a que a população tem acesso no Hospital do Câncer, o AC Camargo. No Hospital das Clínicas, há uma área que presta atendimento odontológico a pacientes que estejam internados e manifestem algum tipo de problema de saúde.
MEDICINA BUCAL E RADIOTERAPIA
Drauzio – No caso do câncer, há uma infinidade de patologias da boca provocadas por agentes oportunistas, germes que infectam pessoas já debilitadas, mas muitas das complicações decorrem de tratamentos clássicos como a radioterapia e a quimioterapia. Vamos nos deter nos doentes que recebem radiação na área da boca. Quais os cuidados gerais a serem tomados e quais as complicações que esses doentes costumam apresentar?
César Augusto Migliorati – A primeira coisa a destacar é que fazemos parte de uma equipe e trabalhamos ativamente ao lado do radioterapeuta. Procuramos discutir com ele quais áreas serão irradiadas e que tipo de providências devem ser tomadas para prevenir complicações. Uma das mais severas que podem ocorrer é a xerostomia, ou boca seca. Como a radioterapia altera a função das glândulas salivares, o paciente fica com a boca muito seca o que prejudica sua qualidade de vida como um todo na medida que dificulta a fala, a mastigação, a deglutição e a formação do bolo alimentar.
Drauzio – Como vocês tratam disso?
César Augusto Migliorati – Na realidade, quem trata melhor dessa parte é o radioterapeuta, evitando irradiar áreas nobres como as glândulas salivares. No Hospital Sírio-Libanês, aplica-se uma técnica de radioterapia, a IMRT, que permite irradiar o tumor com dose total de raios e as áreas nobres com dose bem menor. Desse modo, diminuiu a incidência de boca seca nos pacientes. Não é que se consiga evitar totalmente esse sintoma, mas consegue-se abrandar a gravidade do problema. Existem algumas medidas terapêuticas que ajudam bastante. Pode-se indicar, por exemplo, produtos substitutos da saliva.
Além disso, é muito importante recomendar a manutenção cuidadosa da higiene bucal, a escovação, o uso de bochechos com antisséticos e de flúor, porque a perda da saliva aumenta o risco de cáries e de doenças gengivais. O trabalho do especialista em medicina bucal possibilita atuar antes que esses problemas se instalem.
ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E RADIOTERÁPICO
Drauzio – O doente que vai receber radioterapia na região da cabeça e do pescoço, antes de começar o tratamento,
passa por uma avaliação com os especialistas em medicina bucal?
César Augusto Migliorati – Passa. Por exemplo, num paciente em que o campo da radioterapia vai envolver os dentes e os ossos em que eles se fixam, programa-se uma extração preventiva: extraem-se os dois terceiros molares que não são úteis para a mastigação e, se retiverem alimentos, podem causar algum tipo de infecção. A conduta a ser seguida é planejada com o radioterapeuta durante a simulação do tratamento. (figura 01)
Drauzio – Nesse momento define-se que dentes vão receber carga maior de radiação e a estratégia do tratamento odontológico?
César Augusto Migliatori – Exatamente. Se existe um dente que apresente qualquer tipo de complicação ou um prognóstico de difícil tratamento, tomamos medidas preventivas antes da radioterapia. Como se pode ver nas figuras 02 e 03, uma placa de chumbo é usada para proteger as áreas não atingidas pela doença.
A parte escura mostra onde a radiação se faz necessária. Como os raios não atravessam o chumbo, os dentes que ele recobre ficam protegidos.
Aplicando técnicas sofisticadas de três dimensões, na figura 04 pode-se verificar que do lado esquerdo, na área verde, o paciente está recebendo radiação mais intensa e, na área azul, uma dose menor. Do lado direito, praticamente, não recebe radiação nenhuma. Desse modo, conseguimos preservar todas as estruturas desse lado, inclusive as glândulas salivares.
Existem, ainda, outras situações que demandam tratamento odontológico preventivo. Se o paciente que vai fazer quimioterapia apresentar uma raiz residual (indicada pela seta na figura 05), uma área infectada, portanto, quando estiver imunodeprimido, isto é, quando perder as defesas em consequência da quimioterapia, poderá desenvolver uma infecção na boca com a probabilidade de ela se espalhar pelo corpo, provocando um problema sério de saúde.
Na figura 06, a cárie indicada pela seta azul destruiu toda a raiz do dente e deve ser tratada antes de o paciente ser submetido à radioterapia. Isso é importante porque a área que vai receber os raios irá perder a capacidade de regeneração. Os vasos sanguíneos desaparecerão e o tecido ósseo não encontrará mais condições para regenerar-se. Uma infecção nessa área pode provocar um problema sério, que chamamos de osteorradionecrose, complicação talvez a mais grave da radioterapia que, às vezes, leva à remoção de parte da mandíbula ou da maxila.
Drauzio – Houve um tempo na oncologia em que era rotina extrair todos os dentes e colocar uma prótese antes de começar o tratamento radioterápico. Esse é um procedimento inaceitável nos dias de hoje?
César Augusto Migliorati – Hoje temos recursos para evitar uma conduta tão radical quanto a extração total preventiva. Todavia, existem casos em que ela se torna necessária. Se o paciente mora numa região distante ou não tem condições de ser acompanhado quando termina o tratamento, é aconselhável que se submeta a esse tipo de intervenção. Normalmente, porém, se atendido pelo programa existente nos hospitais Sírio-Libanês e AC Camargo, isso não mais ocorre.
A figura 07 refere-se a um paciente que nunca recebeu cuidados odontológicos regulares. Na verdade, ele apenas extraiu os dentes quando algum problema apareceu e não se pode correr o risco de infecção, ao ser submetido a um tratamento agressivo de radioterapia ou quimioterapia. Nesse caso, é indicada a remoção de todos os dentes que ele ainda possua. Nessa radiografia, fica evidente que, na parte superior, os dentes da maxila não têm mais coroa. Estão cariados totalmente. O mesmo acontece com a maioria dos dentes da mandíbula, onde só resta um pedaço de dente em forma de meia lua indicado pela seta escura. Como se trata de um paciente com 65 anos que nunca se submeteu a tratamento odontológico, a extração total é a conduta recomendada.
Drauzio – Vocês não se preocupam apenas com os dentes, não é mesmo?
César Augusto Migliorati – Exatamente. Nós nos preocupamos com a saúde do paciente como um todo. Até agora nos detivemos nas medidas adotadas antes de o paciente iniciar o tratamento oncológico. Uma vez que a boca esteja em ordem, ele recebe instruções sobre higiene bucal. Ensinamos-lhes como escovar os dentes usando produtos não agressivos e passamos a acompanhá-lo durante o tratamento.
A figura 8 mostra o caso específico de um paciente com linfoma (câncer
dos linfonodos) que, durante o tratamento, desenvolveu dor intensa e sangramento na gengiva. O oncologista, ao examiná-lo, verificou uma mancha branca na gengiva típica de um quadro de necrose, isto é, de morte do tecido, o que clinicamente sugere um processo infeccioso. Fizemos, então, uma coleta de material. O exame de laboratório revelou a presença da bactéria
Pseudomona aeroginosa, que provoca uma infecção grave e pode disseminar-se da boca para o resto do corpo num paciente sem defesas. Com tratamento à base de antibióticos, de bochechos e outras substâncias específicas, foi possível controlar o processo infeccioso.
Na figura 9, tirada três semanas depois do diagnóstico, a meia lua corresponde à parte da gengiva que foi perdida e pode-se ver um pedaço da raiz do dente. No entanto, a pessoa não precisou interromper o tratamento quimioterápico. Por isso, é importante o dentista participar ativamente do tratamento, porque o médico, muitas vezes, não está acostumado a ver essas manifestações patológicas e as diagnostica como candidíase ou sapinho, tipos mais frequentes de afecção bucal..
Drauzio – O problema dessas infecções de boca em doentes imunodeprimidos é que as bactérias caem na circulação e se espalham pelo corpo todo.
César Augusto Migliorati – O problema é que, de um momento
para o outro, enquanto faz quimioterapia, o paciente para de comer, de beber água, não consegue mais falar e reclama de dor intensa na boca. (figura 10) Quando o examinamos, notamos círculos esbranquiçados com o centro avermelhado na língua, nas bochechas, nos lábios. Trata-se da manifestação típica de uma infecção viral cujo agente causador é o herpes
e que difere
, clinicamente, da aparência cutânea convencional da afecção.
Drauzio – Lembrando que o herpes comum , esse que muitas pessoas chamam de febre intestinal, em geral, aparece sob a forma de uma aglomeração de pequenas bolhas nos lábios, especialmente quando a pessoa se expõe ao sol. Essa forma a que se refere o dr. Migliorati é mais rara, aparece também na língua e nas bochechas e apresenta lesões planas e não em forma de bolhas.
César Augusto Migliorati – O sintoma típico dessa infecção por
herpes é dor intensa que surge de uma hora para outra. Só esse quadro deve levantar a suspeita de infecção por herpes
. O especialista em medicina bucal tem condição de fazer o diagnóstico específico da lesão, de identificar o vírus e de indicar a medicação antiviral adequada.
Drauzio – Como os médicos, em geral, não têm muita experiência em examinar bocas, dificilmente um profissional não especializado, olhando uma lesão dessas, faria um diagnóstico correto.
César Augusto Migliorati – No início, quando recebíamos esses pacientes e diagnosticávamos herpes, os médicos ficavam em dúvida e queriam provas laboratoriais. Acontece que, seguindo os métodos tradicionais, ou seja, colhendo uma célula da área contaminada para fazer a cultura, demorava de seis a sete semanas para obter o resultado. Nesse período, o paciente ou estaria curado ou teria morrido por causa da infecção. Foi preciso, então, desenvolver com o pessoal do laboratório, no Sírio-Libanês, uma técnica rápida – o PCR – por meio da qual se identifica o DNA do vírus presente na lesão. Essa técnica nos permite obter em 24/48 horas o resultado positivo ou negativo, o que nos ajuda a convencer os colegas de que se trata mesmo de herpes e a prescrever o tratamento correto.
Na minha opinião, a experiência clínica demonstra que, nos pacientes imunodeprimidos, a primeira hipótese de diagnóstico a ser levantada num caso como esse deve ser sempre infecção por herpes.
Drauzio – Vamos explicar o que significa paciente imunodeprimido?
César Augusto Migliorati – O paciente imunodeprimido, por alguma razão (a quimioterapia,nesse caso) perde as defesas. Seu sistema imunológico não possui mais as células brancas que vão defendê-lo das infecções.
As figuras 11 e 12 foram tiradas de pacientes com câncer que estão fazendo quimioterapia e radioterapia na região da cabeça e do pescoço. As áreas brancas e vermelhas que tomam conta da boca inteira (o afastamento das bochechas permite enxergar as manchas existentes na língua e nas próprias bochechas) caracterizam mucosite, isto é, uma ferida na mucosa da boca que aparece como complicação do tratamento contra o câncer. Do mesmo modo que a quimioterapia e a radioterapia destroem as células malignas, destroem também as células benignas. O resultado é a formação dessas feridas na boca próprias da mucosite.
A figura 13 revela que o lábio inteiro está tomado por essas áreas brancas e vermelhas e transformou-se numa só ferida. Como se diz popularmente, o tecido está em carne viva. Isso dói tanto que, muitas vezes, o médico precisa diminuir a dose dos medicamentos ou mesmo suspender o tratamento o que, sem dúvida, pode afetar o prognóstico da doença. A figura 14 mostra o mesmo paciente que, apesar das lesões em várias áreas da boca, continuou fazendo rádio e quimioterapia.
Drauzio – Se aparecer um câncer, você recomenda que a pessoa comece fazendo uma avaliação do estado em que se encontra sua boca?
César Augusto Migliorati – Quando se fala em câncer e em cirurgião-dentista, a primeira coisa que se pensa é que a doença está localizada na cabeça, no pescoço ou na boca, ou que a pessoa está recebendo doses maciças de radioterapia nessas regiões.
No entanto, a quimioterapia indicada para tratar de um tumor de próstata, de um linfoma ou de leucemia pode apresentar efeitos colaterais que se manifestam na boca. Por isso, é importante que os profissionais de saúde que cuidam do doente pensem juntos no tipo de tratamento que vão oferecer ao doente.
A filosofia no Hospital Sírio-Libanês é exatamente essa. Depois que o paciente recebeu a avaliação médica de diagnóstico e conversou com seu médico e com a enfermagem, ele é encaminhado para nosso serviço a fim de que possamos fazer uma avaliação bucal, recomendar os cuidados de higiene e discutir com ele que complicações poderão surgir na boca durante o tratamento e como tratar delas.
Drauzio – As lesões da estomatite, que são grandes e graves quando se manifestam num paciente com câncer, podem aparecer em proporção muito menor na boca das pessoas. São as aftas que incomodam bastante. O que você aconselharia para as pessoas que têm aftas?
César Augusto Migliorati – Até hoje ninguém sabe dizer o que causa a afta, embora ela seja um problema comum que se manifesta de diferentes maneiras. Há pessoas que desenvolvem uma única afta de tempos em tempos; outras, as desenvolvem com maior frequência. Algumas ficam com a boca e a garganta tomadas por essas ulcerações, o que prejudica a qualidade de vida e impede a escovação dos dentes e a higiene bucal adequada.
No caso de surgirem aftas, a primeira coisa a fazer é averiguar qual a história, frequência e tipo de lesão que o paciente apresenta para depois escolher o melhor tratamento. Não existe uma conduta uniforme. Se o paciente tem aftas esporadicamente e elas não o incomodam, é provável que nem precisem de tratamento. Se forem severas e se espalharem por toda a boca, podem ser tratadas com medicamentos à base de cortisona de uso tópico (aplicados no local) ou tomados na forma de comprimidos.
Drauzio – Que medidas as pessoas devem tomar quando percebem que estão com aftas?
César Augusto Migliorati – É importante procurar a ajuda de um profissional em vez de se acostumar a viver com o problema e esperar que passe sozinho. Às vezes, uma simples pomadinha colocada no lugar em que a afta está surgindo, evita que ela se forme.
Até pouco tempo atrás, usava-se a cauterização, isto é, queimava-se a lesão com nitrato de prata, para combater as aftas. Com isso, bloqueavam-se as terminações nervosas expostas e a dor passava. No entanto, a afta é uma ulceração autolimitante, ou seja, aparece e desaparece sozinha. A cauterização é um processo muito tóxico para os tecidos e pode provocar um problema maior do que o causado pelas aftas.
Drauzio – Deixando um pouco de lado os doentes graves, quais os cuidados que as pessoas saudáveis devem tomar com a boca além da prevenir a cárie dental?
César Augusto Migliorati – Pelo que já foi exposto dá para perceber que, muitas vezes, somos obrigados a intervir drasticamente porque a pessoa não cuidou da saúde dos dentes e da boca. Não visitou o dentista regularmente de seis em seis meses, não escovou os dentes como devia, não se preocupou com a higiene da boca.
Para as pessoas que não apresentam nenhum problema bucal e dentário, a recomendação é que devem preocupar-se com a boca como se preocupam com o coração, o cérebro, os intestinos ou qualquer outra parte do corpo. Algumas medidas podem ajudar bastante: escovar os dentes, usar um creme dental com flúor, elemento que fortalece os dentes, complementar a higiene bucal com bochecho antissético, o que aumenta a proteção contra a cárie e doenças gengivais.
É importante também evitar o cigarro. Em geral, as pessoas se lembram de que o cigarro causa câncer de pulmão. Entretanto, estudos mostram que fumantes perdem os dentes muito mais cedo do que os não fumantes, porque o tabaco altera as defesas da gengiva e do osso em que se fixam os dentes. Além disso, a combinação álcool e cigarro é extremamente danosa para a saúde bucal, pois altera os tecidos da boca e favorece a ação prejudicial do tabaco.
Drauzio – E o café prejudica também os dentes?
